המאמר תורגם עבור אתר E-med.co.il
רקע: האקדמיה האמריקאית למנתחים אורטופדיים  (AAOS) והקולג' האמריקני של רופאי בית ×”×—×–×” (ACCP) פיתחו שניהם הנחיות המבוססות על הוכחות למניעת תסחיף פקיקי וורידי (VTE) בקרב מטופלים בסיכון גבוה העוברים ניתוח אורטופדי. שינויים שנערכו לאחרונה במסמכים אלו הביאו להסכמה שיש לכלול אספירין כאפשרות קבילה למניעת VTE באוכלוסית מטופלים זו.
מטרה: להעריך את הלימות האספירין במניעת VTE בקרב מטופלים בסיכון גבוה שעוברים ניתוח אורטופדי.
מקורות נתונים: נערכה השוואה בין ההנחיות שפורסמו על ידי AAOS בשנת 2011 ועל ידי ACCP בשנת 2012 בנוגע להמלצות לגבי השימוש באספירין למניעת VTE. חיפוש בספרות נערך אף הוא על מנת לאתר ניסויים קליניים שהעריכו שימוש באספירין למניעת VTE באוכלוסיית מטופלים זו. מונחי החיפוש כללו את מונחי ×”-MeSH תסחיף פקיקי וורידי;  ×¤×§×§×ª ורידים; תסחיף ריאתי; אספירין; ארתרופלסטי; החלפה, ברך; ארתרופלסטי, החלפה, מפרק הירך; ושברים/ניתוח במפרק הירך.
בחירת המחקר והפקת נתונים: נכלל כל מחקר שהעריך אספירין, אפילו בשילוב עם שיטת מניעה אחרת (כגון מכשירי דחיסה פנאומטיים), ואשר פורסם במהלך שנת 1985 או מאוחר יותר.
מיזוג הנתונים: ניסויים מבוקרים אקראיים, מטה-תחקיריים וסקירות רטרוספקטיביות רחבות היקף אחרות לא הצליחו להגיע באופן עקבי למסקנות דומות בנוגע ליעילות ולבטיחות של אספירין כאופציה למניעת VTE בקרב מטופלים שעוברים החלפת מפרק הברך (TKA), החלפת מפרק הירך THA)) או ניתוח שבר באגן (HFS). חילוקי דעות לגבי התאמתם של סמנים תחליפיים של בטיחות ויעילות הביאו לכך שקיימות המלצות שונות מטעם ACCP ו- AAOS. הוויכוח העיקרי נסב סביבי התאמתה של פקקת וורידים עמוקה כסמן תחליפי של תוצאות חמורות יותר כגון תסחיף ריאתי.
מסקנות: בשינוים שנערכו לאחרונה בהמלצות של ACCP וגם של AAOS יש הסכמה עבור אלה הבוחרים להשתמש באספירין כטיפול מניעתי כימי כנגד VTE. המדדים הנוכחיים של הפרוייקט  לשיפור הטיפול הניתוחי אינו כולל אספירין כאופציה יחידה מתאימה למניעת VTE, אולם בקרב מטופלים שעוברים ניתוח TKA אלקטיבי או שיש להם התווית-נגד לשימוש במניעה פרמקולוגית ועוברים THA או HFS, אספירין בשילוב עם מכשירי דחיסה כחלק מגישה מולטי-מודלית ×™×¢× ×” על מדדים אלו. הנתונים אינם תומכים בהשערה שקיימת סבירות נמוכה יותר שאספירין יגרום לאירועי דימום חריגים לעומת נוגדי קרישה חזקים יותר.
הקדמה
מטופלים שעוברים הליכים אורטופדיים בסיכון גבוה, ובמיוחד, החלפת מפרק ירך (THA), החלפת מפרק הברך (TKA), וניתוח שבר באגן (HFS), מצויים בסיכון גבוה יותר באופן משמעותי לעבור אירועי תסחיף פקיקי וורידי (VTE), כאשר באופן היסטורי משערים שהשיעור הוא של 60% ללא מניעה מתאימה.^[1] עם זאת, הערכה כוללת זו איננה מוגדרת היטב בכל הנוגע לסוג ומיקם האירועים. ניסיון עדכני יותר לכמת את שיעור ×”-VTE  הסימפטומטי בקרב אוכלוסיית מטופלים זו, מעריך שלפני שנת 1980, ללא מניעה, שיעור האירועים עמד על 15-30%, עם הפחתה של 1-2% עד שנת 2001 באמצעות אסטרטגיות מניעה עכשוויות.^[2] האסטרטגיה המניעתית המתאימה נגד VTEבקרב מטופלים בסיכון גבוה שעוברים ניתוח אורטופדי (מוגדרים כאן בתור THA, TKAו- HFS) נידונה במהלך 30-40 השנים האחרונות, כאשר הדיון נסב סביב התאמת הסמנים החליפיים ו/או התוצאות, כמו גם סביב הסבירות לאירועים חריגים; במיוחד, האם אירועים לא קטלניים ולא-תסמיניים מהווים תוצאות חשובות שיש לקחת בחשבון בניסויים קליניים, אם לאו.^[1,3-5].
הנחיות פותחו הן על ידי הקולג' האמריקאי של רופאי בית החזה (ACCP) ועל ידי האקדמיה האמריקאית של מנתחים אורטופדיים (AAOS) על מנת להתייחס לנושא המניעה בקרב אוכלוסיית סיכון גבוה זו. ^[2,6]שני המסמכים עברו לאחרונה עדכון עם שינויים משמעותיים. בולט במיוחד, מסמך ה- ACCP מקדיש כעת פרק מיוחד למניעת VTE בקרב מטופלים שעוברים ניתוח אורטופדי, [2] וה-AAOS שינה את כותרת המסמך כדי לשקף מניעת כל אירועי VTE, בניגוד לתסחיף ריאתי (PE) בלבד.^[6] שני מסמכי ההנחיות מבוססים על הוכחות; אולם, קיימים הבדלים במתודולוגיה שלהם (טבלה 1). יש לשים לב, מסמך ה-AAOS עדיין לא מכיר בפקקת וורידים עמוקה (DVT; תסמינית או א-תסמינית) כסמן חליפי קביל לסיבוכים אפשריים המיוחסים ל-VTE, למרות השינוי בכותרת המסמך. ה-AAOS שם דגש רב יותר על הסיכון הנגרם עקב דימום מפצעים ניתוחיים לעומת ה-ACCP, דבר המשתקף בהמלצות שקבע כל ארגון.
בגרסאות קודמות של מסמכים אלו, ×”×™×” הבדל בשימוש באספירין כאופציה למניעת PE  ×§×˜×œ× ×™. ×”-AACP המליץ במפורש כנגד אספירין בכל מקרה שהוא,^[1]  בעוד ×”-AAOS המליץ על אספירין עבור חלק מהמטופלים המצויים בסיכון גבוה לאירועי דימום חריגים.^[7] ×”×™×” הבדל משמעותי בתוצאות ובסמנים הקבילים (כל אירועי DVT ו-PE לעומת PE תסמיני בלבד) לצורך קבלת החלטות קליניות, כאשר היעדר שימוש ב-DVT תסמיני או א-תסמיני כתוצאה ×”×™×” הביקורת העיקרית של מסמך ×”-AAOS.^[8] סקירה המשלבת מידע מניסוי PEP גדול^[9] (מניעת תסחיף ריאתי) קובעת שהשאלה האם אספירין הינו יעיל או לא כהפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) בפרקטיקה המודרנית, עדיין לא קיבלה מענה.
בעיה נפוצה שהפריעה למרבית המחקרים בנושא זה במהלך אמצע שנות ה-80, היתה אי היכולת לספק עוצמה מספקת לניסויים קליניים או להשתמש במבחנים סטטיסטיים מתאימים על מנת להעריך את התוצאות. מחקרים רבים ^[12-15] השוו אספירין לנוגדי קרישה אחרים ראש-בראש, ודיווחו שאספירין היה יעיל כמו תרופת ההשוואה. אולם, העוצמה הסטטיסטית לא הושגה או דווחה. מחקרים נוספים הראו שהיתרון של אספירין סובל גם מנושאים של עוצמה או אי יכולת לספק תיאורים מתאימים של שימוש בניתוחים סטטיסטיים.^[16-20] ניסויים אלו לא הצליחו לענות על סטנדרטים של מחקר השוואתי יעיל,^[21], וה- AAOSוה-ACCP פיתחו שיטות סטטיסטיות וניתוחיות מוצקות על מנת להתגבר על בעיה זו, באמצעות סקירות שיטתיות של הספרות הקולקטיבית.